Candidiasis - Altmeyers Enciklopédia - Belgyógyászati Klinika
Szerzői: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, Németh Angelika
Utolsó frissítés: 2020.05.13
Szinonimák
meghatározás
Lokalizált, szintén elterjedt bőr- és/vagy nyálkahártya-fertőzés, valamint szisztémás fertőzések (különösen immunszuppresszált betegeknél), amelyeket elsősorban a Candida albicans által okozott dimorf hajtások (élesztők) okoznak.
Az invazív (szisztémás) candidiasis főleg további kockázati tényezőkkel (elhúzódó immunszuppresszió, neutropenia, hosszú távú, széles spektrumú antibiotikumokkal rendelkező betegek) szenved - nagyon öreg - nagyon fiatal - nagyon beteg).
Kórokozó
Kerek vagy ovális élesztőgomba; Általában csírázó formában, szövetben (invazívan növekvő gombaként) szál formában (pseudomycelium) is jelen van.
A leggyakoribb képviselő a C. albicans, valamint olyan ritkább fajok, mint a C. tropicalis, Candida guilliermondii, C. parapsilosis, C. krusei. Az emberi patogén Candida fajok a nyálkahártya gyakori szaprofitái. A Candida albicans nagyon jellegzetes vastag falú állandó spórákat, a klamidoszpórákat alkot.
A különbözõ fajok megkülönböztetése történhet csíracsõvizsgálattal vagy asszimilációs és fermentációs tesztekkel, vagy molekuláris módszerek segítségével (PCR, MALDI-TOF teszt).
Az alábbi virulencia faktorok fontosak a Candida albicans esetében:
- Kolonizáció: rövid regenerációs idő, széles pH és hőmérséklet-tartomány, tapadás az epitheliumhoz (mannoproteinek)
- Szövetinvázió: lítikus enzimek (a szekréciós aszpartát-proteinázok (SAP) és a foszfolipázok - Calderone RA et al. 2001) expressziója, speciális morfológiai struktúrák (csíracsövek) kialakulása; Változás az egysejtű élesztőforma és a többsejtű fonalas forma között (dimorfizmus).
- Szöveti perzisztencia: "fenotípusos kapcsoló" "antigén mimika" = maszkolás a test saját struktúráival, biofilmképző képesség.
Megjegyzés: A szekréciós aszpartát-proteinázok (SAP) különbözőképpen expresszálódnak változó környezeti körülmények között és különböző típusú fertőzések esetén (Staib P et al. 2008). Jelenleg 10 ismert SAP gén létezik, amelyek különféle funkciói fontosak a C. albicans virulenciája szempontjából. A szöveti invázió mellett fontos szerepet játszanak az adhézióban, a biofilm képződésében, a fenotípusos kapcsolásban és a dimorfizmusban is (Staib P et al. 2008). A C. albicans azon képességét, hogy két különböző morfológiai forma, az egysejtű élesztőforma és a többsejtű fonalas forma (hipha) között váltson, alapvető virulenciafaktornak tekintjük (Dimorphism - Ramage G et all. (2005). különböző környezeti feltételek mellett lehetséges (Ernst JF 2000). A C. albicans és a C. dubliniensis különlegessége a pszeudohipfák (csíracsövek képződése) és a klamidospórák kialakulása meghatározott körülmények között (Calderone RA et al. 2001; Staib P et al. 1999) A képességet megkülönböztetik más Candida fajoktól. A hifák képződésének alapvető jelentőséget tulajdonítanak, mivel ez a növekedési forma döntően a szöveti invázióban található meg.
Érdekes is
A férfi LS kollektívák körülbelül 20% -ában és a női kollektívák körülbelül 40% -ában, pl.
Osztályozás
I. A bőr kandidózisa:
II. A nyálkahártya kandidózisa:
Előfordulás/járványtan
A Candida nemzetség élesztőgombái az egészséges populáció egy részében szaprofitaként találhatók alacsony koncentrációban:
- Szék> 50%
- Oropharynx 30%
- Hüvely 25%
- Bőr, ritkábban tünetek nélkül.
Etiopatogenezis
Candida fertőzés, többnyire Candida albicans. A szisztémás hajlam tényezők (nagyon idősek, nagyon fiatalok, nagyon betegek) a következők:
Diabetes mellitus, elhízás, antibiotikum terápia, immunhiány, terhesség, Cushing-kór, Addison-kór, hypoparathyreosis, hypothyreosis, immunhiányos immunszuppresszív terápia (glükokortikoid terápia, citosztatikus terápia) eredményeként vagy HIV-fertőzés esetén ovulációgátlók szedése, anti-ovulációs gyógyszerek alkalmazása Környezet, az elzáródó ruházat hosszú távú viselése.
Az invazív Candida fertőzések előfordulása szinte kizárólag immunszuppresszív embereknél figyelhető meg!
Klinikai kép
Lásd alább a megfelelő klinikai tüneteket.
A kandidasztomatitis és esetleg a nyelőcsőgyulladás (esetleg dysphagic tünetek) fontos indikátorai a mély immunszuppressziónak (pl. HIV-fertőzés).
Szisztémás Candida fertőzések: Komplex immunszuppresszív rendellenességekben (esetleg neutropeniával, hosszú távú antibiotikum-terápiával, kemoterápiával kombinálva), candidafungemia és disszeminált visceralis candidiasis (septicemia) esetén, máj, lép, vese, szemfenék (vatta) bevonásával Foci), endocarditis (I33.0) vagy osteomyelitis (M86.-).
A hosszú távú neutropeniában (pl. Őssejt-transzplantáció után) szenvedő betegek tipikus klinikai képe a máj- és májtályogokkal járó hepatosplenikus candidiasis (van Prehn J et al. 2017).
diagnózis
A candidiasisra utaló klinikai tünetek.
Mikológiai diagnosztika; az élesztőkre jellemző hajtássejtek KOH-alapú natív készítményben láthatók. A bakteriális fertőzések kizárása.
Tenyésztés: Tekintettel egyes Candida fajok (pl. Candida glabrata vagy más nem albicans fajok) rezisztenciájára a különféle antimikotikumokkal szemben, hasznos a fajok azonosítása. Ha a kultúrában csak egyetlen kolónia található, akkor a gyanú szerint egyetlen kommenzális élesztősejt van jelen. A faj kulturális azonosítása továbbra is szükséges minden krónikusan visszaeső kúrához, különösen immunszuppresszált betegeknél.
Peptid nukleinsav fluoreszcencia in situ hibridizációs (PNA-FISH) módszer: Ez a módszer lehetővé teszi a C. albicans és C. non-albicans fajok gyorsabb differenciálódását a csíracsövek kialakulásának klasszikus diagnosztikai módszeréhez képest.
Ezenkívül a Candida fajok biokémiai úton is differenciálhatók a különböző asszimilációs profilok értékelésével (Pappas PG 2006).
PAS festés: Candida kimutatása szövetrészekben periodikus savas Schiff (PAS) festéssel.
Szisztémás Candida fertőzés: A szisztémás Candida fertőzés kimutatása gyakran nehéz, mivel egyrészt a klinikai tünetek nem specifikusak, másrészt az élesztősejtek kimutatása a vérkultúrából gyakran nem lehetséges. Még a disszeminált invazív candidiasis esetén is, például immungyengült betegeknél, a vérkultúrák több mint 50% -ban negatívak (Holzheimer RG et al. 2002).
A szerológiai antitest kimutatás csak korlátozottan alkalmazható az elégtelen érzékenység és specifitás miatt (Ruhnke M és mtsai 2002).
A Wood-light vizsgálat alkalmatlan a candidiasis kimutatására.
Megkülönböztető diagnózis
terápia
Az immunszuppresszált betegek számának növekedésével és új terápiás módszerek bevezetésével az életveszélyes gombás fertőzések is növekedtek. A rendelkezésre álló antimikotikumokkal szembeni rezisztencia növekedése szintén problematikus volt.
Az antimikotikumok két fő csoportja, a poliének és azolok, például az allilaminok célozzák meg a sejtmembránt. Az egyetlen szisztémásán alkalmazható polién az amfotericin B, amely csaknem 30 évig volt az egyetlen elérhető gombaellenes szer a szisztémás mikózis kezelésében.
Ezen anyagcsoport hatásmechanizmusa a sejtmembrán szterinjéhez/ergoszterinjéhez kötődik, ami pórusképződéshez vezet. A sejtmembrán permeabilitásának ebből eredő növekedése sejthalálhoz vezet. Az amfotericin B-vel vagy a nystatinnal szembeni másodlagos rezisztencia ritka. Egyes fajok, például a C. lusitaniae és a C. guilliermondii elsősorban rezisztensek az amfotericin B-vel szemben. Úgy tűnik, hogy a Candida poliénrezisztenciájának mechanizmusa összefügg az ergoszterintartalom csökkenésével.
Az amfotericin B egyik problémája az általa okozott mellékhatások (különösen a nephrotoxicitás). Az újabb liposzomális amfotericin B készítmények alkalmazásával a nephrotoxicitás hasonló hatékonysággal csökkenthető.
Az imidazolok (pl. Ketokonazol) és a triazolok (pl. Flukonazol) gátolják az ergoszterin szintézist azáltal, hogy blokkolják a citokróm P450-függő 14a-demetiláz enzimet. Ennek eredményeként mérgező ergoszterin prekurzorok halmozódnak fel, az ergoszterin csökkenése a membrán szerkezetének megszakadásával és egyes membránhoz kötött enzimek gátlásával jár. Az azolok széles körű és hosszú távú alkalmazása, különösen HIV-betegeknél, az azol-rezisztens Candida törzsek által okozott fertőzések növekedéséhez és a flukonazollal szembeni rezisztenciával rendelkező Candida olyan fajok szelekciójához vezetett, mint a C. krusei és C. glabrata. Az azol anyagcsoport közül a flukonazolt használják leggyakrabban a Candida fertőzések ellen.
Különböző ellenálláshoz vezető mechanizmusokat azonosítottak:
- A multidrug efflux transzporter gének (ABC transzporter gén és fő facilitátor gén) szabályozása
- Aminosav szubsztitúció az Erg11p fehérjében (= az azolok célstruktúrája)
- Az ERG11 gén szabályozása
- A szterinösszetétel változásai az Erg3 gén által kódolt szterin-deszaturáz aktivitásának hiánya miatt.
A triazolok képviselőjének, a vorikonazolnak széles a spektruma, beleértve mind a Candida, mind az Aspergillust (Walsh TJ et al. (2002). Európában súlyos, flukonazol-rezisztens Candida fertőzések kezelésére engedélyezték. 2006 novemberében hagyták jóvá. Az oropharyngealis candidiasis profilaxisára és első vonalbeli terápiájára jóváhagyott posakonazol. Európai vizsgálatokban a Candida izolátumok túlnyomó része magas érzékenységet mutatott ezekre az azolokra (Tortorano AM és mtsai 2006).
Allilaminok: Az allilaminok a fő reprezentatív terbinafinjukkal szintén beavatkoznak az ergoszterin bioszintézisébe, célszerkezetük a szkvalén-epoxidáz. A dermatophyták által okozott fertőzések kezelésében alkalmazzák. Az emberekben még nem ismert az ellenállás.
5-flucitozin: Az 5-flucitozint, amely egy fungisztatikus hatású pirimidin-analóg, a sejtben a citozin-permeáz 5-fluorouracillá alakítja; ez megzavarja a nukleinsav- és fehérjeszintézist. Néhány Candida fajban, köztük a C. albicans B szerotípusban, a C. glabrata és a C. krusei esetében az elsődleges rezisztencia nem ritka (Perea S et al. 2002). Mivel a másodlagos rezisztencia gyorsan kialakul, az 5-flucitozint elsősorban amfotericin B-vel vagy flukonazollal kombinálva alkalmazzák. A Candida mellett a tevékenység spektruma magában foglalja a Cryptococcus Neoformans-ot is.
Echinocandins: A legújabb, teljesen új támadási ponttal rendelkező anyagosztályok az echinocandinek. A lipopeptidek közé tartoznak, amelyek ciklikus hexapeptidből állnak, N-kapcsolt zsírsav oldalláncokkal. Az echinocandinek antimikotikus hatásukat a β - 1,3-glükán szintetáz nem kompetitív gátlásán keresztül fejlesztik, és ezáltal megzavarják a sejtfal bioszintézisét (Ghannoum MA et al. 1999). A kaszpofunginnal ennek az anyagcsoportnak az első képviselőjét az EMEA 2001-ben jóváhagyta. Különböző vizsgálatok kimutatták, hogy a kaszpofungin hatékonyabb, mint az amfotericin B és a flukonazol az oropharyngealis és a nyelőcső candidiasisának kezelésében (Villanueva A és mtsai 2002). A kaszpofungin hatékonysága az azolrezisztens Candida ellen szintén klinikai jelentőségű. Összességében az echinocandinek a gombaellenes terápia előrehaladásának tekinthetők. Az echinocandinek célstruktúrája valószínűleg az Fks1p fehérje, a β - 1,3-glükán szintetáz katalitikus alegysége (Douglas CM és mtsai 1997).
irodalom
Calderone RA és mtsai. (2001) Candida albicans virulencia faktorai. Trendek a mikrobiológiában 9: 327-335
Douglas CM és mtsai. (1997) A Candida albicans FKS1 génjének azonosítása az 1,3-β-D-glükán szintáz inhibitorok alapvető célpontjaként. Antimikrobiális szerek és kemoterápia 41: 2471-2479
Ernst JF (2000) Transzkripciós faktorok Candida albicans-ban - a morfogenezis környezeti kontrollja. Microbiology 146: 1763-1774
Ghannoum MA (2000) A foszfolipázok potenciális szerepe a virulenciában és a gomba patogenezisében. Klinikai mikrobiológiai vélemények 13: 122-143
Ghannoum MA és mtsai. (1999) Gombaellenes szerek: hatásmód, rezisztencia mechanizmusok, valamint ezeknek a mechanizmusoknak a korrelációja a baktériumok rezisztenciájával. Clinical Microbiology Reviews 12: 501-517
Holzheimer RG és mtsai. (2002) Mycosis kezelése műtéti betegeknél - az irodalom áttekintése. European Journal of Medical Research 7: 200-226
Pappas PG (2006) Invazív candidiasis. Infect Dis Clin N 20, 485-506
Perea S és mtsai. (2002) Gombaellenes rezisztencia patogén gombákban. Clinical Infectious Diseases 35, 1073-1080
Ramage G et all. (2005) Candida biofilmek: frissítés. Eukarióta sejt 4: 633-638
Roderick JH (1994) Gombaellenes gyógyszerek a láthatáron. Am Acad Dermatol 31: 82-85
Ruhnke M és mtsai. (2002) Mycosis kezelése hematológiai betegségben és rákban szenvedő betegeknél - az irodalom áttekintése. European Journal of Medical Research 7: 227-235
Staib P és mtsai. (2008) Az egyes szekretált aszparagin proteázok tetraciklinnel indukálható expressziója Candida albicans-ban lehetővé teszi az izoenzim-specifikus inhibitorok szűrését. Antimikrobiális szerek és kemoterápia 52: 146-156
Staib P és mtsai. (1999) Chlamydospore képződés a Staib agaron, mint a Candida dubliniensis fajspecifikus jellemzője. Mycoses 42: 521-524
Tortorano AM és mtsai (2006) Candidemia Európában: epidemiológia és rezisztencia. International Journal of Antimicrobial Agents 27: 359-366
van Prehn J et al. (2017) Hepatosplenikus kandidózis előzetesen dokumentált kandidémia nélkül: Alul felismert diagnózis? Onkológus 22: 989-994.
Villanueva A és mtsai. (2002) A kaszpofungin és a flukonazol randomizált kettős-vak vizsgálata a nyelőcső candidiasisának kezelésében. Az American Journal of Medicine 113: 294-299
Walsh TJ és mtsai. (2002) A vorikonazol az amfotericin B liposzómával összehasonlítva empirikus gombaellenes terápiában neutropéniában és tartósan lázas betegeknél. A New England Journal of Medicine 346: 225-234
Wildfire A és mtsai. (1994) A flukonazol biohasznosulása a bőrben orális gyógyszeres kezelés után. Mycosis 37: 127-130