Szóbeli provokáció az ételallergiák azonosítására
Szóbeli provokációk használják az allergológiában érzékelés nak,-nek Ételallergiák használt. E tesztek elvégzésének azonban különböző megközelítései vannak. Mikor melyik módszer tanácsos? Milyen körülmények között melyik módszer hasznos? Hogy lehet eljárás úgy néz ki, mint a szóbeli provokációkból? A MeinAllergiePortal beszélt Prof. Dr. med. Bodo Niggemann, Gyermekgyógyászati Klinika, a tüdőgyógyászattal és az immunológiával foglalkozik, a berlini Charité Egyetem Orvostudománya ebben a témában.
Niggemann professzor, milyen körülmények között végeznek szóbeli provokációt az ételallergia meghatározására?
A szájon át történő provokációt mindig akkor hajtják végre, ha a beteget esetleg allergia okozta tünetek szenvedik, és az étellel kapcsolatos reakció általános gyanúja merül fel. Ha a tünetek egyértelműen visszavezethetők egy adott allergénre, és az allergiás teszt pozitív, akkor nem kell provokáció. Hasonlóképpen, egy provokációt nem végeznének pusztán megelőzően, "gyanú szerint".
Például provokációt hajtanak végre, ha a beteget allergén érzékennyé teszik, vagyis az IgE-teszt pozitív, de soha nem ette meg a kérdéses ételt. Ez a helyzet például akkor fordulhat elő, ha allergiás vizsgálatot végeznek egy csecsemőn ekcéma miatt, és meghatározzák a földimogyoró érzékenységét, bár a gyermek még soha nem evett mogyorót. A földimogyoróra való érzékenység például az anyatej vagy a légzőszervek révén történhetett. Ebben az esetben a mogyoró szóbeli provokációját jelzik, mivel két fontos kérdésre kell választ adni:
1. Szükség van-e mogyorómentes étrendre - igen vagy nem?
2. fennáll-e az anafilaxiás sokk kockázata a páciens számára, ezért adrenalin-autoinjektorral kell ellátni?
Egy másik jelzés az orális provokációra akkor adható, ha az élelmiszerre adott reakció nem volt egyértelműen allergiás besorolás, vagy ha reagál több allergént tartalmazó ételre, és a kiváltó allergént nem lehet egyértelműen azonosítani.
Az élelmiszerek szájon át történő provokációja általában akkor hasznos, ha:
- az étel táplálkozási szempontból fontos, például tehéntej a növekvő gyermek számára és/vagy
- az étel nem táplálkozási szempontból fontos, de nagyon nehéz vagy nehéz elkerülni. Például a csirketojás nem kulcsfontosságú élelmiszer, de rendkívül nehéz elkerülni őket, mert mindenhol megtalálhatók
- és/vagy az étel táplálkozási szempontból ésszerű, de allergia esetén nagyon veszélyes is lehet.
Példa erre a mogyoró. Másrészt nincs szükség például spenót intolerancia kiváltására, mivel ez elkerülhető és ritkán okoz allergiás tüneteket.
Végül a szóbeli provokációs teszt vagy annak bizonyítására szolgál, hogy allergia van, vagy nincs allergia, így a páciens megmenekül a felesleges étrendektől, amelyek mindig csökkentik az életminőséget.
Ez például némileg hasonló. B. a pollennel társult élelmiszerek esetében is, amelyek nagy keresztreaktivitással rendelkeznek, és amelyekhez nem kell minden egyes ételt külön-külön tesztelni. Ezenkívül hőstabilitásuk miatt a betegek általában főtt formában tolerálják ezeket az ételeket. A takaró elkerülése ezért nem szükséges.
Mely tényezők fontosak a szóbeli provokációhoz ételallergia gyanúja esetén?
Alapvetően fontos tényező, hogy a szóbeli provokációt - mint aranystandardot - "ellenőrzött" módon hajtják végre, vagyis hogy a provokációk szabványos körülmények között, orvosi megfigyelés mellett történnek. A szóbeli provokációnak nem szabad kizárólag a beteg vagy a család megfigyelésén alapulnia.
Elméletileg a szóbeli provokáció történhet orvosi rendelőben is, de ez az anafilaxia fennálló kockázata miatt nem ésszerű, és szintén nem finanszírozott.
Az otthoni provokációnak csak akkor van értelme, ha egyáltalán nincs anafilaxiás sokk veszélye. Ezt a kockázatot azonban, különösen az ételallergiával gyanús gyermekeknél, nehéz kizárni.
Ezért a fekvőbeteg körülmények közötti provokáció az ajánlott változat, mivel a monitorozás sokkal jobb, és megfelelő ellenintézkedések azonnal elindíthatók allergiás sokk esetén.
A szóbeli fekvőbeteg provokációnak különböző megközelítései vannak. Milyen különbségek vannak, és milyen kritériumokat alkalmaznak ezek alkalmazására?
Szóbeli provokáció esetén alapvetően lehetőség van a provokáció végrehajtására: 1. nyitott, 2. egyszerűen vak vagy 3. kettős-vak. Az előző kórelőzményektől, a tünetektől és az érintett allergéntől függően az orvosnak minden egyes beteg esetében egyedileg kell eldöntenie, hogy a provokáció melyik formája a legésszerűbb.
A nyílt provokáció, amelyben a beteg tudja, és melyik allergént kapja, kiválasztható, ha például a páciensnek korábban súlyos allergiás eseménye volt, de az allergén nem egyértelmű. A "vak" provokációval ellentétben ebben az esetben nem illik sötétben hagyni a beteget arról, hogy várható-e és mikor várható reakció - ez a helyzet szükségtelenül hosszú félelmeket okozna. Másrészt, ha a súlyos szisztémás reakciót kiváltó allergén egyértelmű, a provokáció mellőzhető.
Placebokontrollált orális provokációt mindig alkalmazni kell, ha a tünetek szubjektívek és nehezen objektiválhatók, vagy ha az atópiás ekcéma erős napi ingadozásokat mutat. Itt megkülönböztetünk egyvak és kettős-vak placebo kontrollált orális provokációt.
Az egyszeres vak placebokontrollált orális beadás során a beteg nem tudja, hogy mikor adják be az allergént és mikor adják be a placebót, de erről tájékoztatják az orvost. A kettős-vak, placebo-kontrollos orális provokáció egy lépéssel tovább megy. Itt sem a reakciót kiértékelő orvos, sem a beteg nem tudja, hogy mikor adják a placebót és mikor adják be a potenciális allergént. A gyermekgyógyászatban az imént említett okokból hármas-vak orális provokációról lehetne beszélni - még a szülők sem tudják, melyik ételt adják be. Tudományos szempontból a kettős-vak placebokontrollált orális provokáció a legjobb vizsgálati módszer; ezért az aranystandardnak számít.
Példák: Kettős-vak, placebo-kontrollos orális provokációt különösen akkor alkalmaznak, ha ekcéma jelenlétében spontán napi ingadozások léphetnek fel, vagy ha a kórtörténetben szubjektív tünetekről számoltak be. Ilyenek például a szívdobogás, a gyomor morgása, a nyelv égése, viszketés stb.
Hogyan folytassuk az ételallergiák szóbeli provokációját?
Kézikönyveket dolgoztunk ki a szóbeli provokációs tesztek szabványosított végrehajtására. Egyrészt a gyermekgyógyászat szintjén, másrészt a három nagy allergológiai társaság, a GPA, az Aeda és a DGAKI együttesen. *
Ezekben a kézikönyvekben például meghatározzák a titrálási szintek számát és dózisát, vagyis azt, hogy milyen gyakran és milyen koncentrációban kell beadni az allergént az orális provokáció során. A titrált dózis célja annak biztosítása, hogy az allergén ne kerüljön egyszerre a betegbe, és túl nagy dózisban.
Az orális provokáció előtt a beteg először egy-két hét diagnosztikus eliminációs étrendet követ. Az orális provokációs tesztben a páciensnek azután az allergént hét titrálási szakaszban adják be, 30 percenként lassan növekvő dózisokban. Az első adag csak nagyon kis mennyiségű allergént tartalmaz, mert az allergiások nagyon kis mennyiségű allergénre reagálhatnak az ételekben. Ennek ellenére a tünetek általában sokkal súlyosabbak lesznek nagy mennyiségű allergén esetén. Annak érdekében, hogy ne veszélyeztesse a beteget, ha a közvetlen típusú ételallergia gyanúja merül fel, a legerősebb adagot soha nem kezdik el.
Mai ismereteink szerint másnap a beteget az első nap összesített összes dózisával provokálják, azaz egyszerre hét lépésben kapja meg az 1. napon kapott allergénmennyiséget.
Miért adják az allergén kumulatív dózisát a szájon át történő kiváltás második napján?
Az allergén halmozott dózisát adják a kihívás második napján, mert bebizonyosodott, hogy - az allergéntől függetlenül - a betegek körülbelül 10 százaléka nem mutat allergiás reakciót a szájon át történő beadás első napján, hanem csak a második napon. Ez azzal magyarázható, hogy a betegek a kihívás első napján "gyors toleranciát" alakítanak ki az allergén folyamatosan növekvő dózisa miatt. Tehát, bár az orális beadás első napjának végén "klinikailag toleránsak" az allergénnel szemben, állandó "immunváltás", azaz immunológiai tolerancia nem fordult elő.
Ha ezen a ponton befejezte a szóbeli provokációs tesztet, az eredmények hamis negatívak lehetnek, és otthon veszélyes allergiás reakciók léphetnek fel. Ha azonban az éjszakai allergénszünet utáni első nap allergénadagját adja meg, amely napi 16 órás napi osztályos rutin, a beteg továbbra is pozitívan reagálhat. Ez az eljárás bevált, ezért meg kell felelnie a szabványnak.
Mennyi ideig tart az ételallergiák orális provokációs tesztje, különösen ha több allergénre tesztelnek?
Az ételallergiák szóbeli provokációs tesztje allergénenként körülbelül 1,5 napot vesz igénybe. A legtöbb esetben a lehetséges allergének száma legfeljebb 2-3 allergénre szűkíthető, mert például a keresztreakciókból eredő szenzibilizációkat nem kell tesztelni.
Ezután a releváns allergéneket egymás után tesztelik az imént tárgyalt módon. Ha azonban a beteg a szájon át történő kiváltás során olyan erősen reagál egy allergénre, hogy olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek képesek elnyomni a következő immunválaszt, a kiváltási tesztet körülbelül 24 órára meg kell szakítani. A gyógyszer "elfedné" a későbbi allergének tüneteit, ezért a tesztet egy napos szünet után meg kell ismételni.
Mennyi időbe telik az ételallergiák szóbeli provokációs tesztjeinek értékelése?
Az ételallergiákra vonatkozó nyílt provokációs tesztek segítségével a reakció általában már a kihívás napján, azaz a klinikai reakció után besorolható. A kettős-vak provokációs tesztekben az értékelés a tesztfázis végén történik. Példa: Ha például két allergént és egy placebót tesztelnek az orális provokációs tesztben, akkor a tehéntejet az első másfél napban, a placebót a második nap délutánjától a harmadik nap végéig és a negyedik napon az ötödik nap közepéig tesztelik. Tyúk tojás. Az ötödik nap délután az ember "vakít", hogy megnézze, melyik allergén melyik reakciót váltotta ki.
Tud-e egy beteg pozitívan reagálni a placebóra az orális ételallergia-provokáció során, és hogyan kell eljárnia?
Ez lehetséges, de a pozitív placebo-reakciót csak akkor kell értékelni, ha az negatív reakcióval jár együtt az allergénre, mert akkor nem valószínű, hogy allergia áll fenn. Ha a beteg mind a verumra, mind a placebo-ra adott klinikai reakciókat észlelnek, a teljes orális provokációt meg kell ismételni. Ha a verum pozitív és a placebo negatív, akkor egyértelműen pozitív reakció, stb. Összességében a konstellációtól függően a következő lépést kell fontolóra venni.
Hogyan magyarázható a verumra és a placebóra adott pozitív reakció az orális provokációs teszten?
Például előfordulhat, hogy az atópiás ekcémában szenvedő beteg a vizsgálat során egyszer hány, és az arcszín romlik. A bőr megjelenésének romlása oka lehet az allergénre adott reakció vagy a természetes napi ingadozás, a hányás pedig a tesztelendő étel iránti ellenszenv miatt. Ennek vagy pusztán pszichológiai okai lehetnek, például az, hogy a csirketojás elfogyasztásának ötlete önmagában hányingert okoz. Előfordulhat azonban az is, hogy a beteg a jó vakítás ellenére megkóstolja a tojást, és émelygéssel reagál. A vakítás során az étel ízét, színét és konzisztenciáját úgy változtatják meg, hogy a lehető legkevésbé láthatatlanok legyenek.
A pozitív placebo-reakciók többsége ekcéma-reakció. Ezekben az esetekben a szóbeli provokációra adott reakció késik, és csak súlyosbodó ekcéma formájában jelentkezik, anélkül, hogy azonnali típusú reakciók jelentkeznének.
Milyen allergiás reakciók fordulhatnak elő a szóbeli provokációs teszt során?
Az ételekkel kapcsolatos leggyakoribb allergiás reakciók a bőrre adott azonnali típusú reakciók, például nyálkahártyák (csalánkiütés), bőrpír, viszketés vagy duzzanat (angioödéma).
Bizonyos távolságon olyan gyomor-bélrendszeri tünetek következnek be, mint hányás vagy hasmenés, majd légzési tünetek, például asztma vagy stridor - és csak ezután következnek a keringési reakciók. Súlyos légzési distressz és/vagy keringési reakciók esetén anafilaxiás reakcióról lehet beszélni.
Említette az anafilaxiát - mi a kockázata a szóbeli provokációnak?
Az anafilaxia kockázata orális provokáció esetén az egyéni kórtörténettől, az alapbetegségtől (pl. Bronchiális asztma) és az allergéntől függ. Pl. A diófélék és a földimogyoró, amelyek utóbbiak a hüvelyesek közé tartoznak, nagyobb valószínűséggel okoznak anafilaxiás reakciót, mint más ételek.
Mennyire fontos az orális provokáció a többi allergiás vizsgálathoz képest?
Az orális ételallergia-provokáció az arany színvonal - nincs jobb módszer. Minden allergiás teszt csak szenzibilizációt bizonyít, és így utal arra, hogy egyáltalán lehet-e IgE-mediált reakció egy ételre. Vannak nem IgE-közvetített ételallergiák is, például tehéntejfehérje-intolerancia, vagy nem allergiásak Élelmiszer-intolerancia, például laktóz-intolerancia.
Hol lehet a páciens szájon át történő ételallergiás provokációja?
Németországban csak körülbelül 15 (az összesen mintegy 500 gyermekklinikából) jelentõs mértékben végez orális ételprovokációt a gyermekeknél. A helyzet nem nézhet ki jobban a felnőttek számára. Természetesen egy olyan klinikának, amely csak évi 5 provokációt hajt végre, nincs annyi tapasztalata, mint egy klinikának, amely évente 50 és 500 közötti szóbeli provokációt hajt végre.
A klinika kiválasztásánál azonban fontosabb, hogy egyáltalán kontrollált orális provokációt végezzenek. Ha az anafilaxiáról van szó, az otthoni környezettől eltérően a szakképzett segítség gyorsan elérhető a klinikán.
Elindítottuk a gyermekgyógyászat adatbázisát a GPA-n, a Gyermekallergológiai Társaságnál. Különböző orális provokációkat végző klinikák ide írják be szóbeli provokációik eredményét. Ezekből az adatokból - az adatbázis ma már több mint 3000 rekordot tartalmaz - érdekes eredményeket várunk a diagnosztika, a terápia és a biztonság területén.
Prof. Niggemann, nagyon köszönöm ezt az interjút!
* "A szájon át történő provokációs tesztek standardizálása élelmiszerallergiákra vonatkozóan" Útmutató a Német Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társasághoz (DGAKI), a Német Allergológusok Orvosi Szövetségéhez (ÄDA), valamint a Gyermekallergológiai és Környezetgyógyászati Társasághoz (GPA) és a Környezetgyógyászatért Társasághoz, 2010. július