Útmutató az elsődleges dystoniák és a dystonia-plus szindrómák diagnosztizálásához és kezeléséhez
DIAGNOSZTIKAI ÉS KEZELÉSI ÚTMUTATÓ ELSŐDLEGES DYSTONIA ÉS DISTONY-PLUS SZINDROMÁKBAN
A primer (idiopátiás) dystonia és a dystonia-plus szindrómák diagnózisának és kezelésének szisztematikus áttekintése: Az EFNS/MDS-ES munkacsoport jelentése (2006)
Kulcsszavak: osztályozás, diagnózis, dystonia, genetika, kezelés.
Ennek a munkacsoportnak az volt a célja, hogy áttekintse a primer dystonia és a dystonia-plus diagnózisáról és kezeléséről szóló szakirodalmat, és ezzel kapcsolatosan bizonyítékokon alapuló ajánlásokat dolgozzon ki.
A disztóniát tartós izomösszehúzódások jellemzik, amelyek gyakran ismétlődő torziós mozgásokat vagy rendellenes testtartásokat okoznak [1,2]. Bár ritka állapotnak tekintik, valószínűleg alul diagnosztizált vagy nem diagnosztizált a specifikus klinikai kritériumok hiánya miatt. Egy nemrégiben készült tanulmány, amelyben értékelték a mozgásszervi rendellenességek terén különböző tapasztalatokkal rendelkező neurológusok képességét a felnőttkori kezdetekkel járó fokális dystónia felismerésére, jelentős különbségeket mutatott a diagnózis felállításában, különösen kevésbé tapasztalt vizsgáztatóknál [3].
A dystonia prevalenciáját nehéz felmérni. A rendelkezésre álló legjobb prevalencia-becslések alapján az elsődleges disztónia prevalenciája 11,1: 100 000 ember a korai megjelenés eseteiben a New York-i körzetben élő askenázi zsidóknál, 60: 100 000 lakos a késői megjelenés eseteiben New York-ban. Észak-Anglia és 300: 100 000 ember az 50 év feletti népesség késői megjelenése esetén [4].
Az elsődleges dystonia és a dystonia-plus krónikus, gyakran fogyatékossággal élő, széles klinikai spektrumú betegségek, különösen a fiatalok körében. Különös érdeklődésre számot tartanak a differenciáldiagnózis más mozgászavarokkal, etiológiai diagnózis, gyógyszeres kezelés, műtét és genetikai tanácsadás.
Számítógépes keresést hajtottak végre a MEDLINE és az EMBASE adatbázisokban (1966 - 2005. február), a szöveg és a MeSH kifejezések kombinációjának felhasználásával: "dystonia", "blepharospasm", "torticollis", " "írói görcs", "Meige-szindróma", "diszfónia" és "érzékenység és specifitás" vagy "diagnózis", valamint "klinikai vizsgálat" vagy "randomizált kiosztás" vagy "terápiás felhasználás", humán vizsgálatokra korlátozva . Kiértékeltük a Cochrane könyvtárat és az összes ismert primer és szintetikus cikk referencia listáját a fontos idézetek azonosítása érdekében. A tanulmányok írásának nyelvére nem vonatkoztak korlátozások. A disztóniában szenvedő betegek diagnosztikai tanulmányait, diagnosztikai tesztjeit és különféle kezeléseit értékelték és osztályozták A-C szinteken, összhangban a tudományos munkacsoportokra vonatkozó EFNS-ajánlásokkal [5]. Ahol csak bizonyítékok voltak a IV. Osztályra vonatkozóan, de konszenzust sikerült elérni, javaslatot tettek a helyes orvosi gyakorlatra.
A konszenzus elérésének módszere
Az irodalomkutatások eredményeit e-mailben elküldtük a munkacsoport minden tagjának véleményezésre. A munkacsoport elnöke elkészítette a kézirat első változatát, amely a szakirodalomból származó értékelések és szintézisek eredményei, valamint a bizottsági tagok észrevételei alapján készült. Ezt a dokumentumot és az ajánlásokat a konszenzus eléréséig a munkacsoport tagjai megvitatták a milánói 2005. február 11–12-i ülésen.
A dystonia diagnózisának kutatása az irodalomban rámutatott az iránymutatások vagy a szisztematikus felülvizsgálatok hiányára. Két konszenzusos cikket [1,6], két szemináriumokról vagy munkacsoportokról szóló jelentést [7,8], 69 elsődleges vizsgálatot a klinikai diagnózisról és 292 elsődleges vizsgálatot azonosítottak a különböző laboratóriumi vizsgálatok diagnosztikai pontosságáról. Az elsődleges vizsgálatok közül 6 kohorszos vizsgálatot, 23 eset-kontroll vizsgálatot, 3 keresztmetszeti vizsgálatot és 37 klinikai eset sorozatot azonosítottak.
A dystonia osztályozása 3 kritériumon alapszik: (a) etiológia; b) életkor a tünetek megjelenésekor; c) az érintett testrégiók megoszlása (1. táblázat). Az etiológiai besorolás körülhatárolja az elsődleges (idiopátiás) dystóniát, amelyben a dystonia az egyetlen klinikai tünet, egyéb exogén okok vagy a nem primer formákkal azonosítható örökletes vagy degeneratív betegségek nélkül, amelyekben a dystonia általában csak az egyik klinikai tünet. A Dystonia-plus definíció szerint dystonia kombinálva más mozgászavarokkal, például myoclonus vagy
Asztal 1. A disztóniák osztályozása 3 tengely alapján
Ok (etiológiai) szerint
Elsődleges (idiopátiás): A dystonia az egyetlen klinikai tünet, és nincs azonosítható exogén ok, vagy más örökletes vagy degeneratív betegség. Például: DYT-1 dystonia
Distonia plus: a disztónia domináns klinikai jel, de motoros rendellenességekkel jár. Nincs bizonyíték neurodegenerációra. Például: myoklonikus dystonia DYT -11
Pozitív degeneratív család: a dystonia a neurodegeneratív rendellenességek egyéb neurológiai jellemzőivel együtt kiemelkedő jel. Pl .: Wilson-kór
másodlagos A disztónia egy jól azonosítható neurológiai állapot tünete, például fokális agykárosodás, gyógyszereknek vagy vegyi anyagoknak való kitettség. Pl .: agydaganat miatti disztónia, a Parkinson-kórtól eltelt időszak dystóniája
rohamokban fellépő: a dystonia rövid epizódokban fordul elő, amelyek között minden normális. Ezeket a rendellenességeket a következők közé sorolják idiopátiás (gyakran családi, de néha szórványos esetek) ill tüneti - sokféle ok okozta. A kiváltó tényezőtől függően három fő forma ismert. Ban,-ben kinezigén paroxizmális diszkinézia (PKD, DYT-9) a támadásokat hirtelen mozgás váltja ki; ban,-ben testmozgás okozta paroxizmális dystonia (PED) a közös erőfeszítések, mint a séta, úszás és nem kinetikus forma (PNKD, DYT-8) alkohol, kávé, tea stb. Másikat írtak le összetett családi forma PNKD-vel és spasztikussággal (DYT-10).
Korai kezdetű: (definiált változó anatómiai eloszlás szerint:
hossz: a test egyetlen régiója (pl. írói görcs, blrfarospasmus)
Szegmens: összefüggő anatómiai régiók (pl. koponya- és nyaki-, nyaki- és felső végtag)
multifokális: nem összefüggő anatómiai régiók (felső végtag és alsó végtag, koponya és felső végtag)
általánosított mind az alsó végtagok, mind a test legalább egy másik területe (általában az egyik vagy mindkét kar)
Hemidistonia: a test fele (általában a bazális ggl strukturális elváltozásának másodlagos oldala).
Ajánlások és a helyes orvosi gyakorlatra utaló jelek
A disztónia diagnózisa és osztályozása nagyon fontos a megfelelő kezeléshez, a prognosztikai információkhoz, a genetikai tanácsadáshoz és a kezeléshez (a helyes orvosi gyakorlat feltüntetése).
A specifikus diagnosztikai vizsgálatok hiánya a szakterület szakértőjének véleményét igényli. Mozgászavarok esetén szakorvoshoz fordulás növeli a diagnózis pontosságát [3] (a helyes orvosi gyakorlat jelzése).
A disztónia és a dystonia-plus csak neurológiai vizsgálat alapján diagnosztizálható, de a neurodegeneratív betegségek és a másodlagos dystoniák különféle etiológiai formáit nem lehet csak neurológiai vizsgálat alapján megkülönböztetni (a jó orvosi gyakorlat jelzése).
Csak a DYT-1 gént azonosították a dystonia elsődleges formáira [15]. A DYT-1 dystonia tipikusan gyermekkorban fordul elő, és a végtag szintjén kezdődik, fokozatosan általános formába haladva. Ennek a tipikus előadásnak azonban számos kivételt ír le. A primer dystonia egyéb fenotípusait írták le: DYT-2, DYT-4, DYT-6, DYT-7 és DYT-13 [16].
A genotípus-fenotípus összefüggéseket DYT-1 dystóniában vizsgálták, és egy II. Osztályú tanulmányt publikáltak [17]. A DYT-1 teszt specifitása akár 100% is lehet azoknál a dystóniában szenvedő betegeknél, akiknek a családi kórtörténete pozitív, és akik állandóan torziós vagy irányított mozgásokat és testtartásokat mutatnak. Ez arra az ajánlásra vezetett, hogy genetikai vizsgálatot csak az ilyen megnyilvánulásokkal rendelkező betegeknél végezzenek [17,18]; ezt a bizonyítékot azonban az amerikai askenázi zsidó lakosságtól szerezték, és nem feltétlenül vonatkoznak a nyugat-európai származású népességre [19]. Az elsődleges torziós dystóniában szenvedő betegek esetében a 30 év alatti életkor, az egyik végtagban bekövetkező életkor és a pozitív családi kórtörténet a DYT-1 genetikai vizsgálatának diagnosztikai pontosságának 3 döntő előrejelzője [19 - 21] (III. Osztályú bizonyítékok) -a). A DYT-1 genetikai mutáció tünetmentes hordozóit írták le; A DYT-1 dystonia penetrációja kb. 30%.
A myoclonicus disztóniát a gyermekkorban való megjelenés jellemzi; a kezdeti tünetek általában gyors klónokból és dystóniából állnak, amelyek főleg a nyakat és a felső végtagokat érintik, a proximális izmok túlsúlyos károsodásával és lassú progresszióval [29]. A mioklonust és a dystóniát az alkoholfogyasztás lenyűgözően javítja, de nem minden beteg esetében [30]. Amikor a fenotípusos megjelenés jellemző, és a transzmisszió domináns, a betegek több mint 50% -ánál mutáció van a DYT-11 génben (lici szarkoglikán gén) [31-34].
A DYT-12 génjét (ATP1A3) a korai kezdetű parkinsonismusú dystonia befolyásolja, amely ritka betegség gyermekkorban és fiatal felnőttkorban kezdődik, amikor a betegeknél több éven át dystonia, bradykinesia, posturalis instabilitás, dysarthria és dysphagia alakul ki. heti órák [35].
A PNKD - "paroxizmális, nem kinezigén disztónia" gént DYT-8-nak nevezték. Ezt a betegséget a koreo-dystonia epizódjai jellemzik, amelyek több órán át tartanak, és amelyeket kávé, tea, alkohol és fáradtság vált ki [36]. Sporadikus eseteket írtak le, de a magasabb frekvenciájú és autoszomális domináns átvitelű családi eseteket is [37]. A tipikus fenotípusú PNKD minden esetben mutációkat írtak le a myofibrillogenesis 1-es szabályozó (MR-1) génjében [38-40].
Ajánlások és a helyes orvosi gyakorlatra utaló jelek
az elektrofiziológiai vizsgálatok rutinszerűen nem ajánlottak a disztónia diagnosztizálásához vagy osztályozásához; azonban alkalmazhatók olyan betegeknél, akiknek klinikai tünetei nem elegendők a dystonia diagnosztizálásához [43,46] (a jó orvosi gyakorlat jelzése).
A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a hagyományos vagy strukturális agyi mágneses rezonancia képalkotó vizsgálatok normálisnak tűnnek. Valójában a normál MRI további érv lehet arról, hogy a dystonia az elsődleges. Egy hagyományos IV. Osztályú MRI vizsgálat kétoldali T2 jel-rendellenességeket mutatott a lencsés magokban a primer nyaki dystóniában; ezeket az anomáliákat csak a T2 értékek kiszámításával emelték ki, és a T2 szekvencián lévő képek vizuális ellenőrzésénél nem figyeltek meg jel anomáliákat. A transzkranialis echosonográfia hypersonoritást mutatott a lencsés magokban, főleg a kontralaterális globus pallidusban a késői fokális dystónia kialakulásában szenvedő betegeknél [56] (IV. Osztály).
A funkcionális MRI-vel végzett vizsgálatok fontos szempontokat tártak fel az elsődleges vagy másodlagos dystoniák mechanizmusainak megértése szempontjából. A blepharospasmusban [57], az írói görcsben [58,59] és a kar egyéb fokális dystóniájában [60] végzett, IV. Osztályú vizsgálatok azt mutatták, hogy az elsődleges dystóniában különféle mély struktúrák és kérgi területek aktiválhatók. A Voxel-alapú morfometriai vizsgálatok a különböző területek, például a kisagy, a bazális ganglionok és az elsődleges szomato-szenzoros kéreg sűrűségének vagy térfogatának növekedését mutatták [61,62]; ezeket a változásokat a gyakori használat után másodlagos neuroplaszticitási változásokként értelmeztük.
A különböző nyomjelzőkkel végzett pozitronemissziós tomográfia információkat tárt fel azokról a területekről, ahol a kóros anyagcsere zajlik a különböző típusú dystóniákban, különböző fiziológiai körülmények között (akaratlan mozgások vagy alvás közben); olyan információ, amely előtérbe hozza a kisagy és a kéreg alatti struktúrák szerepét vs. kortikális területek a dystonia patofiziológiájában [63,64] (IV. osztály). Jelenleg a parkinsonismusban szenvedő betegek és a másodlagos dystonia közötti disztónia-plusz megkülönböztetésére SPECT segítségével képalkotást lehet végezni a dopamin transzporter ligandumaival; ez a módszer sokkal olcsóbb, mint a PET, és magas rendelkezésre állással rendelkezik. A dopa-rezonáns dystóniában szenvedő betegek normális megjelenést mutatnak a SPECT-ben, míg a korán kialakuló Parkinson-kórban szenvedő betegeknél csökken a csíkos test ligandum felvétele [65] (IV. Osztály).
Ajánlások és a helyes orvosi gyakorlatra utaló jelek
A központi idegrendszeri képalkotás jelenleg nem szükséges olyan betegeknél, akiknél nagy a gyanú az elsődleges dystóniáról, mivel ezeknél a betegeknél az agyi képalkotás nem változik [66] (a jó orvosi gyakorlat jele).
Strukturális agyi képalkotásra van szükség a szekunder dystonia különféle formáinak szűréséhez, különösen a gyermekpopulációban, mivel a dystonia széles klinikai spektruma van ezeknél a betegeknél [67] (a jó orvosi gyakorlat jele).
Az MRI előnyösebb a számítógépes tomográfiai vizsgálattal szemben, kivéve azokat az eseteket, amikor az agy meszesedését gyanítják (a jó orvosi gyakorlat jelzése).
Nincs bizonyíték arra, hogy a kifinomult képalkotó módszereknek (voxel-alapú morfometria, DWI, FMRI) bármilyen szerepük lenne a disztónia diagnosztizálásában vagy osztályozásában (a jó orvosi gyakorlat jelzése).
A botulinum toxin-BoNT kezelést blepharospasmus, görcsös diszfónia esetén a hangszalagok, az oro-mandibularis dystonia és a cervicalis dystonia addíciójával javasolták az Országos Egészségügyi Intézet konszenzusos nyilatkozatával [68]. A nyaki dystonia BoNT-kezelését négy Cochrane-felülvizsgálat során vizsgálták. Az első értékelés a BoNT-A kezelést értékelte, és 13 randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat eredményeit tartalmazta, amelyekben 680 beteg vett részt átlagosan 6-16 héten keresztül. Mindezek a vizsgálatok jelentették az egyetlen BoNT-A injekció előnyét, de nem bizonyították a hosszú távú hatékonyságot. A korábban BoNT-A-val kezelt betegeket követően azt figyelték meg, hogy az injekciók hatékonysága hosszú távon fennmaradt a legtöbb beteg esetében. A BoNT leggyakoribb mellékhatásai a dysphagia, a torokszárazság, az injekció beadásának helyén fellépő fájdalom és az odynophagia vagy a szájszárazság voltak. Ezen mellékhatások többsége minimális vagy mérsékelt volt; nem figyeltek meg nagyobb káros hatásokat vagy laboratóriumi rendellenességeket a BoNT-A injekciót követően [69].
A második áttekintésben a BoNT B szerotípust értékelték, és 308 beteget vontak be egy 16 hetes periódus alatt (3 multicentrikus vizsgálat történt az USA-ban). A vizsgálatba vétel előtt minden beteg korábban kapott BoNT-A injekciót. Egyetlen BoNT-B injekció ezeknél a betegeknél javította a nyaki dystonia tüneteit [70]; hasonló következtetést fogalmaztak meg egy másik áttekintésben, amely ezt a 3 tanulmányt értékelte [71].
A harmadik áttekintés összehasonlította az injekciót a BoNT-A-val vs. BoNT-B, de ennek a vizsgálatnak nincsenek előzetes eredményei [72], így nincs bizonyíték a két szerotípus klinikai hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítására.
A legutóbbi áttekintés egy randomizált vizsgálatot végzett, összehasonlítva a BoNT-A-t és a trihexifenidilt 66 nyaki dystóniában szenvedő betegen, és rávilágított a BoNT-A felsőbbrendűségére [73].
A BoNT-A blepharospasm kezelésében mutatott hatékonyságának kiemelésére Cochrane-felülvizsgálatot indítottak, de a szerzők nem találtak minőségellenőrzött, randomizált vizsgálatokat a BoNT-A alkalmazás hatékonyságának bizonyítására ezekben a betegeknél [74]. 28 országban 4340 betegnél végzett 55 nyílt vizsgálat áttekintése szerint az A szerotípusú botulinum toxin sikerességi aránya a blepharospasm kezelésében körülbelül 90% volt [75].
Laryngealis disztónia esetén egy randomizált vizsgálat Cochrane-áttekintése nem vonhatott le következtetést a BoNT-kezelés hatékonyságáról ezeknél a betegeknél a görcsös dysphonia minden altípusa esetében [76].
Egy nemrégiben készült metaanalízis [77] elemezte a BoNT-A hatékonyságát írói görcsben szenvedő betegeknél, és három, III. Osztályba tartozó vizsgálatot tartalmazott, amelyek kimutatták a botulinum toxin injekció hatékonyságát.
Egy randomizált, II. Osztályú tanulmány összehasonlította a botulinum toxin betegek otthonába történő beadásának költségeit és hatékonyságát a speciálisan erre a célra kiképzett nővéreknél, összehasonlítva az orvosi személyzet rutinszerű beadásával egy speciális klinikán. A vizsgálatba bevont betegeknél a dystonia különböző formái voltak: görcsös torticollis, blepharospasmus, segmentális dystonia, hemidystonia vagy generalizált dystonia. A tanulmány kimutatta, hogy a botulinum toxint a betegek otthonába speciálisan képzett ápolónők adták be ugyanolyan hatékonyan és biztonságosan, mint a szokásos kórházi szolgáltatáson keresztül; Ezenkívül a betegek ezt az injekciós rendszert részesítették előnyben. Bár a nemzeti egészségügyi rendszer költségei magasabbak voltak az otthon injekciókat végző csoport számára, az összes költség alacsonyabb volt, mint a klasszikus kórházi rezsim esetében. [78].
Ajánlások és a helyes orvosi gyakorlatra utaló jelek
A botulinum toxin A szerotípus (vagy B szerotípus, ha a beteg rezisztens az A seotile ellen) a koponya-dystonia (az oro-mandibularis dystonia kivételével) és a cervicalis dystonia első kezelési vonala [74,75] (A szint).
A botulinum toxin gyakori beadását igénylő betegek megnövekedett száma miatt az injekciók terhe áthárítható az erre a kezelésre speciálisan kiképzett ápolónőkre, kivéve azokat az összetett eseteket, amikor az injekciókhoz elektromiográfiai útmutatás szükséges [78] (B szint).
A BoNT-α az írói görcsben szenvedő betegek kezelésére szolgálhat [77] (C szint).