Vastagbél divertikulózisa - okai, tünetei, diagnózisa, kezelése Gasztroenterológia Betegségek útmutatója
Táskák a vastagbél falának nyálkahártyájának szakrális tágulatait jelenti, vagyis néhány zsebet, amelyek a bél lumenének normál kontúrjából kerülnek ki.
Több diverticula jelenléte meghatározza divertikulózis (divertikuláris betegség). A valódi divertikulák a vastagbélfal összes rétegét tartalmazzák. Az álmodulusok az izomrétegen keresztül nyálkahártya-vetületeket képviselnek. A nyelőcső diverticula és a Meckel diverticulum igazi diverticula. A vastagbél divertikulái álmodikumok. A diverticulitis fokozatosan, hosszú ideig fejlődik a vékony bélfalú területeken. A vastagbél összehúzódása által kifejtett nyomás miatt divertikuláris tasakok fordulnak elő. A leggyakoribb vastagbél divertikulák a szigmabélben jelennek meg, a maximális vastagbélnyomással rendelkező területen. Diverticula jelenlétében a sigmoid lumen szűkül, funkcionális rendellenességek megjelenésével: kellemetlen érzés, hasmenés és/vagy székrekedés. A divertikuláris betegség a vastagbél bármely szegmensét érintheti, de a végbél peritoneális visszaverődése alatt ritkán észlelhető. A diverticula átmérője 3 és 3 cm között változik. Divertikuláris betegség esetén a betegek nagyszámú divertikulummal rendelkeznek. Az óriás divertikulák átmérője 3 és 15 cm között lehet, és általában magányosak.
Ritkán jelennek meg divertikulák a gyomorban, de a duodenumban a gyakoriság elérheti a lakosság 2% -át. A legtöbb duodenális diverticula magányos, és főleg a duodenum második részében, a Vater (periampularis) ampulla közelében jelenik meg. Az éhomi divertikulák ritkán fordulnak elő, de különösen bélmozgási rendellenességekben szenvedő betegeknél. A Meckel divertikuluma az ileum disztális részén fordul elő. A jejunális és a duodenális diverticula az esetek több mint 90% -ában tünetmentes, és rendszerint véletlenül észlelhető a gyomor-bél traktus radiológiai vagy endoszkópos vizsgálata során egy másik állapot miatt. A vékonybél divertikulái ritkán véreznek vagy gyulladnak meg, fájdalmat okozva. Néha még ütni is tudok. Ismeretlen okokból a periampullary diverticulában szenvedő betegeknél fokozott az epekövek és a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázata.
A koloniális divertikuláris betegség gyakori, és a 40 év feletti emberek 10% -ában, a 60 év feletti emberek felében fordul elő a nyugati országokban. Bár az öregedéssel járó betegségnek számít, a 40 év alatti embereknél a betegség előfordulása növekszik. A divertikulózis gyakran alacsony rosttartalmú étrend eredménye, ritkán okoz tüneteket. A divertikulózis szövődményei 10-ből 1 betegnél jelentkeznek, beleértve a fertőzést vagy gyulladást (divertikulitit), a vérzést és az elzáródást. Műtétre van szükség azon betegek felében, akiknek szövődményei vannak, és az érintett bélszakasz reszekciójából áll.
A betegek túlnyomó többségében a divertikulózis tünetmentes. A betegek egy részének némi kellemetlensége van az alhasi szakaszos görcsök miatt, amelyek gyakrabban a bal oldalon találhatók. A fájdalmat gyakran súlyosbítja a tömeg, és ürítéssel vagy gázátvezetéssel enyhíti.
A betegség előrehaladtával a vastagbél deformálódik, zsugorodik a lumen, felfúvódás, székrekedés és alkalmi hasmenés megjelenésével. A probléma mechanikussá válik, a kezelés nehezebb.
A divertikulózis diagnosztizálásának legfontosabb eleme a beteg története. A fizikális vizsgálat során a has alsó része nyugodt és enyhe érzékenységet mutat a bal alsó negyedben. A bárium-beöntést (irigográfia) gyakran használják a betegség mértékének (a diverticula száma és elhelyezkedése) felmérésére, de nem képes felismerni a betegség klinikai jelentőségét. A rugalmas sigmoidoszkópiának és a kolonoszkópiának a legnagyobb pontossága van, mivel ezek lehetővé teszik a vastagbél lumenének közvetlen megjelenítését és kizárhatják a neoplazmát. Divertikulózissal akkor gyanakodnak, ha fájdalommentes végbélvérzés lép fel, különösen idős betegeknél. A rektális vérzés értékelése magában foglalja a kolonoszkópiát, amely segít megjeleníteni a vérzés forrását. Ha nem kolonoszkópiával található, angiográfiát lehet végezni.
Korábban a diverticulosis ellenjavallt volt a kolonoszkópiában, mert attól tartottak, hogy ez elősegítheti az esetleges perforációt. Több éves klinikai tapasztalat igazolta a kolonoszkópia viszonylagos biztonságosságát komplikáció nélküli diverticulosisban szenvedő betegeknél. Bizonyos óvatosság szükséges azonban a kolonoszkópián a levegő elszívásakor, szubklinikai vagy nem diagnosztizált diverticulitis lehetősége miatt észrevétlen mikroperforációkkal. A diverticulum vastagbélét nehéz lehet megvizsgálni a görcs, a lumen szűkülete, valamint a lumen és a diverticulum nyílásai közötti összetévesztés miatt. Ezekben az esetekben megpróbálhat kisebb átmérőjű kolonoszkópot használni.
Az okkult vérzés pozitív tesztje nem tulajdonítható a diverticulosisnak teljes vastagbél értékelés hiányában. A komplikáció nélküli divertikulózisban szenvedő betegeknél nincsenek gyulladás jelei, például láz és neutrofilia.
A vastagbél-diszfunkció nem specifikus tüneteiben szenvedő betegeknél a divertikulák radiológiai vagy kolonoszkópos kimutatása kevéssé fontos a későbbi diagnózis és terápiás eljárások során, a betegség népességen belüli magas előfordulása miatt. A divertikulózis tüneteinek hozzárendelését csak más lehetséges feltételek kizárása után szabad körültekintéssel elvégezni. A nem specifikus tünetek némileg átfedik az irritábilis bél szindróma tüneteit, még azt is feltételezik, hogy a diverticulosis az irritábilis bél szindróma kialakulásának eredménye.
Tünetmentesen szenvedő betegnél véletlenül felfedezett divertikulózis esetén nincs szükség további diagnosztikai értékelésre. Szövődmény nélküli divertikulózis esetén rostokban gazdag étrend ajánlható. Nincsenek adatok, amelyek alátámasztanák a spasmolitikumok vagy antibiotikumok beadását ezeknél a betegeknél.
A divertikuláris betegségben szenvedők számához képest a szövődményekkel küzdők száma nagyon kicsi. A diverticulák 15-25% -a gyullad (diverticulitis) és 10-15% -a vérzik. A vérzés valószínűleg a szomszédos erek eróziójának következménye, amelyet a széklet tál átjárása okozta helyi trauma okoz. Bizonyos esetekben a vérzés olyan hatalmas, hogy vérátömlesztést igényel.
A diverticulitis enyhe lehet, és változó fokú kellemetlenségeket okozhat, de súlyos is lehet, markáns érzékenységgel a hasban és lázzal. Diverticulitis esetén szükség lehet antibiotikumok szedésére és a vastagbél pihentetésére. Súlyos esetekben a betegeket kórházba kell helyezni.
A divertikuláris betegség és az érrendszeri ektázia felelős az alsó gasztrointesztinális vérzés legtöbb epizódjáért. A divertikulák elterelése hatalmas lehet, és emelkedő vastagbélkárosodás esetén rektorral vagy melenával nyilvánulhat meg. Annak ellenére, hogy a diverticula gyakrabban jelenik meg a bal vastagbélben, vérzésük gyakoribb, ha a jobb vastagbélben helyezkednek el. Ezek az érvek ellenjavallt bal oldali hemicolectomiát vagy empirikus szegmentális sigmoid-colectomiát súlyos rektális vérzésben szenvedő betegeknél, a vérzés forrásának pontos helyének hiányában. A divertikuláris vérzés artériás, és úgy tűnik, hogy azt a jobb erek elvékonyodása okozza a divertikulum falán.
A divertikuláris vérzés hirtelen, fájdalommentesen jelentkezik. A páciensnek görcsei lehetnek a hypogastriumban, és sürgető szüksége van a székletürítésre, amelyet egy nagy széklet vörös vérrel vagy vérrögökkel jár. Melena ritkán jelenik meg. A vérzés a betegek 70-80% -ában spontán megszűnik, a vérzés mértéke 22-38%. A második epizód után a vérzés kockázata meghaladja az 50% -ot. A diagnosztikai lehetőségek közé tartozik az angiográfia és a kolonoszkópia, amelyek terápiás módszerek is lehetnek.
A divertikuláris perforáció a legkevésbé gyakori szövődmény, de a legsúlyosabb. A baktériumok elhagyják a vastagbél lumenét és eljutnak a hashártyába, ahol peritonitist vagy peritonealis tályogokat okozhatnak. A perforáció sürgősségi műtétet igényel.
Flegmona vagy divertikuláris tályog esetén a fisztulák megjelenésével szomszédos szervben terjedhet vagy megrepedhet. A legtöbb sipoly vastagbélhólyag, és férfiaknál fordul elő, ami arra utal, hogy nőknél a méh védi a hólyagot. A gyakori megnyilvánulások közé tartozik a pneumaturia és a fekália. A diagnosztizáláshoz cisztoszkópiát, cystográfiát és bárium beöntést alkalmaznak. A colo-hólyag után a leggyakoribbak a colo-hüvelyi sipolyok. A széklet és a gáz átjutása a hüvelyen patognomonikus. A kolo-enterális, colo-méh és colo-rectalis fistulák is előfordulhatnak ritkábban. A fistulák kezelése műtéti reszekcióból és a fistula bezárásából áll.
A bélelzáródás kísérheti a divertikuláris betegséget, amely lehet akut vagy krónikus. A diverticulitis epizódja alatt bekövetkező akut obstrukció önkorlátozó és jól reagál a konzervatív terápiára. Részleges vastagbélelzáródás fordulhat elő a diverticulitis epizódja során, a veszélyes gyulladás vagy a tályog által történő összenyomás miatt másodlagos lumen viszonylagos szűkülete miatt. A teljes elzáródás ritka, de vastagbél ileus fordulhat elő. Ha az obstrukció az orvosi terápia után sem oldódik meg, műtét ajánlott. A diverticulitis a vékonybél elzáródását is okozhatja, akár mechanikusan, ha egy bélhurok beépül a gyulladásos folyamatba, akár az ileus megjelenését elősegítő irritáció miatt.
A divertikulózis megelőzhető állapot. A magas rosttartalmú étrend idővel lágyítja a bélmozgást és csökkenti a bélnyomást. A széklet térfogatának növelésére a pszilium és a metil-cellulóz termékek is felhasználhatók.
A divertikulózis kezelésének célja a vastagbél szegmentális görcseinek csökkentése. A görcsoldó gyógyszeres kezelésnek nincs előnye, és mellékhatásokkal járhat. Az óriás divertikulák műtétet igényelnek.
A divertikuláris vérzés a betegek többségénél spontán megáll. Gyakorlás esetén az angiográfia a vérzés megállítására is alkalmazható a vazopresszin intraarteriális injekciójával. Bizonyos esetekben a vérzés néhány napon belül újra megjelenik, és sebészeti kezelést igényel. Az angiográfiai embolizáció hatékonyan képes megállítani a vérzést, de a betegek majdnem 20% -ában vastagbélinfarktust okoz, ezért nem ajánlott. A kolonoszkópia lehetővé teszi az edények termokoagulálását és lézeres koagulálását, valamint az adrenalin injekcióját. Ha ezek az eszközök nem hatékonyak a vérzés megállításában, műtétre (szegmentális reszekció vagy subtotalis colectomia) lesz szükség.