Vénás stasis dermatitis
A stasis dermatitis a bőr gyakori gyulladásos állapota, amely krónikus perifériás vénás betegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegeknél az alsó végtagokat érinti. A stasis dermatitis általában a betegeket érinti középkorúak és idősek. Az élet ötödik évtizede előtt ritkán fordul elő, kivéve a műtét, trauma vagy trombózis miatt szerzett vénás elégtelenségben szenvedő betegeket. A stasis dermatitis a vénás elégtelenség első bőrkövetkezménye, amely megelőzheti a súlyosabb állapotokat, például a vénás fekélyeket és a lipodermatosclerosisokat.
Stasis dermatitis, más néven pangásos ekcéma, gravitációs dermatitis, stasis ekcéma és visszeres ekcéma, olyan bőrelváltozásokra utal, amelyek a lábon az elégtelen vénás visszatérés következtében bekövetkező vérpangás következtében jelentkeznek.
A hiányos visszatérés a kapillárisokban megnövekedett nyomás eredménye, amely a folyadék és a sejtek extravazációját és a perivaszkuláris szövetekben történő felhalmozódást okozza. A vörösvértestek metabolizálódnak, és a hemosziderin, a hemoglobin emésztésének terméke, felszabadítja a szövetekben lerakódott vasat.
A bőr idővel barna színt kap, vékonyabbá válik, atrófiává válik és elveszíti természetes kenését. A szőrtüszők eltűnnek, repedések és irritációk jelennek meg. Idővel ezek a kisebb elváltozások a kórokozók átjáróivá válnak a bőr alatti szövetbe, ami fertőzött fekélyek kialakulásához vezet, sárga lerakódásokkal, viszketéssel, fájdalommal, amelyet a borjak masszív ödémája kísér, valamint másodlagos perilesionális vagy távoli kiütéseket. A fekélyek lehetnek felszínesek vagy mélyek az aponeurotikus síkok számára, kedvezőtlen prognózissal.
A kezelés magában foglalhatja kortikoszteroidokon, hámlasztókon, vaszkuláris és epidermális trófiákon alapuló krémek alkalmazását, valamint rugalmas harisnya alkalmazását, valamint szisztémás antibiotikum- és értágító terápiát.
Okok és kockázati tényezők
A stasis dermatitis a közvetlen következménye vénás elégtelenség. A láb mélyvénás szeleprendszerének hiányos működése vénás refluxot, a mélyrendszer pedig a felszíni vénás refluxban vénás hipertóniát okoz. A szelepfunkció elvesztése életkorfüggő szerkezeti változások vagy exogén tényezők következménye lehet, például trauma, amely súlyosan megváltoztathatja a felszíni vénás rendszer működését, műtét (teljes térdízületi műtét, vénás sztrippelés, a saphena véna használata a koszorúér megkerüléséhez). Évtizedek óta tanulmányozták azt a mechanizmust, amellyel a vénás hipertónia a stasis dermatitis bőrgyulladását okozza, és számos elméletet javasoltak.
A vénás elégtelenség bőrgyulladásának első etiológiai elméletei az alsó végtagok szöveteinek oxigenizálására összpontosítanak. Úgy gondolták, hogy egy inkompetens vénás rendszer a vér felhalmozódásához vezet a vénás tavakban, csökken az áramlás és ezáltal csökken az oxigénellátás a bőr kapillárisaiban. Ebben az elméletben úgy gondolják, hogy ennek a vérnek az alacsony oxigéntartalma hipoxiás elváltozásokhoz vezet a felül lévő bőrön. A hipoxia/sztázis elmélet kiküszöbölhető ezen betegek magas oxigénellátásának kimutatásával.
További célzott kutatásokat végeztek az alsó végtag mikrocirkulációjának szerepéről a vénás elégtelenség miatti bőrelváltozások patogenezisében. Úgy gondolják, hogy a megnövekedett hidrosztatikus vénás nyomás átjut a dermális kapillárisokban, ami az értágítás és a hiperpermeabilitás révén folyadék- és sejtvesztéshez vezet. Ez a nagy permeabilitás lehetővé teszi, hogy a makromolekulák, például a fibrinogén, a pericapilláris szöveten keresztül távozzanak; fibrinné polimerizálódik, és fibrin köpenyt képez a dermális kapillárisok körül. Ez akadályt jelentene az oxigén diffúziójában, ami szöveti oxigénhiányt és sejtkárosodást eredményez. A fibrin képződésének jelenségét olyan súlyosabb betegségekben is kimutatták, mint például a vénás fekély. Ezek a fibrin köpenyek a vénás hipertónián kívül más fekélyekben nem találhatók meg. Javasolták, hogy az alacsony bőrfibrinolitikus aktivitás hozzájáruljon ennek a gátnak a kialakulásához.
A fibrin képződése az alacsony fibrinolízissel együtt dermális fibrózist okoz, amely a stasis dermatitis jellegzetes jele. Az aktivált leukociták a fibrinben és a perivaszkuláris térben fogságba esnek, felszabadítva a gyulladásos mediátorokat, amelyek hozzájárulnak a gyulladáshoz és a fibrózishoz.
Bár a stasis dermatitis nem annyira elterjedt, mint a bőrrák, a dermatophytosis vagy a xerosis, az idős lakosság jelentős részét érinti. A nőknél valamivel nagyobb a túlsúly, mivel az alsó végtagok vénás rendszerén a terhesség okozta stressz miatt sok nő panaszkodik a vénás szelep működésének korábbi tüneteire és súlyosabb rendellenességeire. A stasis dermatitis kialakulásának kockázata az élet minden évtizedében növekszik; a 70 éves időseknél ez meghaladja a 20% -ot.
jelek és tünetek
A stasis dermatitisben szenvedő betegek alattomos viszketést mutatnak, amely az egyik vagy mindkét alsó végtagot érinti. A barna bőrszín a stasis dermatitis korai jele, és megelőzheti a tünetek megjelenését. Leggyakrabban a középső bokát érinti, a tünetek a növény vagy a poplitealis terület károsodásához vezetnek. A betegek beszámolhatnak az alsó végtag ödémájának kórtörténetéről, amelyet súlyosbítanak a mozdonyok és a jobb pihenés és végtagemelés, visszatérő thrombophlebitis, láb cellulitis, trauma vagy helyi műtét.
A perifériás ödémát súlyosbító tényezőket (pangásos szívelégtelenség, hosszú távú hipertónia és diasztolés diszfunkció) gyakran találnak stasis dermatitisben szenvedő betegeknél. Egyes vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (például amlodipin) növelhetik a láb ödémáját és kiválthatják a stasis dermatitis megjelenését.
Fizikális vizsgálat
A stasis dermatitisben szenvedő páciens helyi vizsgálata során az alsó végtagokat érintő plakkok és erythematous plakkok, hámlás és ekcéma találhatók. A boka mediális arcát leggyakrabban súlyosan érintik, mert ez rosszul vaszkularizált terület a páciens többi részéhez képest. A stasis dermatitis előrehaladott eseteiben a gyulladás kerületi lehet, és a térd felé haladhat erythroderma zokniban. Súlyos esetekben a láb háti oldala érintett lehet.
A stasis dermatitis által érintett bőr ugyanazokkal a változásokkal járhat, mint más ekcémás állapotokban. Súlyos, akut gyulladás exudatív plakkokat okozhat. A zsírszövet nekrózisa - a lipodermatosclerosis nagyon fájdalmas lehet. Ezeket az akut, mély gyulladásokat nehéz megkülönböztetni a cellulitistól vagy a nodosum erythemától. Valójában a stasis dermatitis a leggyakoribb állapot, amely miatt a betegeket kórházban diagnosztizálják a narancsbőr téves diagnózisával.
A másodlagos fertőzés mielicerikus kéreg kialakulásához vezethet a törött bakteriális vagy kandidalis monomorf pustulák miatt. Hosszan tartó elváltozások esetén a krónikus viszketés és viszketés következtében lichenifikáció és hiperpigmentáció léphet fel. A krónikus stasis dermatitis olyan változásokkal járhat, mint a bőrkeményedés, amely az alsó végtag klasszikus fordított pezsgősüveg megjelenésével lipodermatoszklerózisokká válhat.
A stasis dermatitisben megfigyelt másik jellemző a lila plakkok és csomók kialakulása a lábakon és a háti arcon. Ezek az elváltozások gyakran szenvednek fájdalmas fekélyektől, és klinikailag nehéz megkülönböztetni őket a klasszikus Kaposi-szarkómától. Ez a klinikai szempont vezetett az állapot nevéhez: pszeudo-Kaposi szarkóma vagy akroangiodermatitis.
A stasis dermatitis gyakran tipikus bőrelváltozásokkal alakul ki vénás elégtelenségben szenvedő betegeknél: ödéma, visszér, hiperpigmentáció, atrófiás plakkok (fehér atrófia) és diffúz barna festés, amely a hemosiderin mély lerakódását jelenti (a lebomlott extravazált vörösvértestekből). Ezek a krónikus változások a stasis dermatitis aktivitásától függetlenül fennállnak.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok: A vérvizsgálatok általában nem hasznosak a stasis dermatitis szabályozásában, kivéve azokat a betegeket, akik cellulit vagy szepszist gyanítanak. A stasis dermatitisben és thrombophlebitisben szenvedő betegnek értékelnie kell az alvadási funkciót.
Radiológiai vizsgálatok/Doppler hasznos lehet. Akut stasis dermatitisben szenvedő betegeknél vagy fiatal betegeknél a mélyvénás keringés dinamikájának vizsgálata javasolt. A Doppler vénás vizsgálata mélyvénás trombózist vagy súlyos vénás billentyűi elégtelenséget mutathat ki egy korábbi trombózis miatt. Természetesen a nem diagnosztizált akut vagy szubakut mélyvénás trombózis következményei katasztrofálisak lehetnek.
Szövettani vizsgálat: A bőrbiopszia, bár ritkán javallt, akut vagy szubakut dermatitist mutat, perivaszkuláris gyulladásos infiltrátummal, epidermális szivacsokkal, serózus váladékkal, pikkelyekkel és kéregekkel. A krónikus elváltozások epidermális acanthosisban és hyperkeratosisban jelentkezhetnek. A dermist a sziderofágok mély dermális aggregációi jellemzik, a lebomlott eritrocitákból a hemosiderin befogásával. A bőr kapillárisai gyakran kitágultak.
Kezelés
Kompressziós terápia:
Bár számos tanulmány készült a vénás fekélyek kezelésére, nincsenek kontrollált vizsgálatok a stasis dermatitis kezelésének vizsgálatára. A választott terápia a helyi vénás elégtelenség hatásainak enyhítésén alapul, leggyakrabban kompressziós terápia alkalmazásával. A kompressziós terápia ajánlása előtt fontos értékelni a beteg perifériás artériás keringését (klinikailag vagy Doppler-tanulmányon keresztül). A nyomás növelése a kompromittált artériás keringéshez fokozhatja a claudicát és veszélyeztetheti az ischaemiás sérüléseket.
Helyi terápia:
A stasis dermatitis helyi kezeléseinek sok közös vonása van az akut ekcémás dermatitis egyéb formáinak kezelésével. A hidratáló elváltozásokat nedves borogatással, szárító antiszeptikumokkal lehet kezelni. A helyi kortikoszteroidokat általában a gyulladás és a viszketés csökkentésére használják akut formában, a perilesional, közepes hatású kortikoszteroidok, például a triamcinolon kenőcs általában hatásosak.
A nagy hatékonyságúaknak nem ajánlott, mert krónikusan gyulladt bőrön növelhetik a szisztémás felszívódás kockázatát, és a kiváltott bőr atrófia hajlamosíthat a fekély kialakulására. Ezenkívül a helyi szteroidok hosszan tartó alkalmazása csökkent szteroid hatékonysághoz vezethet, amely jelenség az úgynevezett tachyphylaxis. A szisztémás kortikoszteroidok nem részei a stasis dermatitis kezelésének, bár szükségessé válhatnak generalizált ön-ekcéma súlyos eseteiben.
Kalcineurin inhibitorok, nem szteroidok; a takrolimusz és a pimekrolimusz hasznos lehet a stasis dermatitis kezelésében. Bár ezeket a témákat csak az atópiás dermatitis esetében engedélyezték, bebizonyosodott, hogy hatékonyak több szteroidra reagáló dermatózisban. Mivel nincsenek kockázataik a bőr atrófiájának és a tachyphylaxisnak, értékes krónikus szerekké válhatnak a krónikus dermatózisok, például a stasis dermatitis kezelésében.
A fertőzések megelőzése és ellenőrzése:
A stasis dermatitis elváltozásainak fertőzése akkor válik problematikussá, ha topikális kortikoszteroidokat alkalmaznak, amelyek növelik a fertőzésekre való hajlamot. A nyílt horzsolásokat és eróziókat helyi antibiotikummal, például bacitracinnal vagy poliszporinnal kell kezelni. A nyilvánvaló, felszínes impetigót helyi mupirocinnal vagy szisztémás antibiotikummal kell kezelni, staphylococcusokra és streptococcusokra (dicloxacillin, cephalexin, levofloxacin) kifejtett aktivitással.
A tenyésztés és az antibiotikum-érzékenység vizsgálata fontos, ha a meticillin-rezisztencia szuperfertőzés gyanúja merül fel. Szélesebb antibiotikum-spektrumra lehet szükség immunhiányos betegeknél. A mély cellulitist mindig orális és intravénás antibiotikumokkal kell kezelni. A nekrotizáló fasciának ritka szövődménynek kell lennie.
A kezelés komplikációi - allergiás kontakt dermatitis:
A kontakt dermatitisz kialakulása problematikus a stasis dermatitisben szenvedő betegek kezelésében. A bőr krónikus gyulladása több helyi gyógyszer alkalmazásával gyakran komplikációként kontaktérzékenységet okoz. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy ne alkalmazzanak topikális szereket orvos tanácsát nélkül.
A stasis dermatitisben előforduló leggyakoribb allergének közé tartoznak a helyi antibiotikumok, a neomicin és a bacitracin. Az érintett betegek érzékennyé válhatnak az egyes rugalmas fenékekben található gumitermékek iránt. A helyi kortikoszteroidok iránti allergia, bár szokatlan, a stasis dermatitist súlyosbító állapot. Kimutatták, hogy a triklozan-alapú termékeknél alacsony a szenzibilizáció kockázata ezeknél a betegeknél. A kontakt dermatitist gyanítani kell minden olyan betegnél, akinek klinikai állapota a megfelelő kezelés ellenére romlik.
Hosszú távú terápia:
Sebészeti terápia:
Az arteriovenózus fistulával vagy inkompetens perforáló vénákkal társuló stasis dermatitis reagálhat az ér lekötésére. A hemosiderin tárolása által okozott stasis-pigmentációt nehéz kezelni, és még akkor sem oldódik fel, ha a stasis dermatitis helyesen kezelhető.