Veseelégtelenség észlelése, figyelése és kezelése - PDF ingyenes letöltés
SZEMINÁRIUM Veseelégtelenség: Felismerni, figyelemmel kísérni és kezelni a háziorvosoknak szóló jelenlegi ajánlásokat Az Amgen Switzerland AG szíves támogatásával Boehringer Ingelheim (Switzerland) GmbH
SZEMINÁRIUM Veseelégtelenség: A háziorvosok jelenlegi ajánlásainak felismerése, figyelemmel kísérése és kezelése
Impresszum Tudományos védnökség Prof. Andreas Bock, Aarau kantoni kórház Prof. Michel Burnier, CHUV Lausanne Prof. Markus Mohaupt, Berni Egyetemi Kórház, BIDMC, Harvard Medical School Prof. Rudolf P. Wüthrich, USZ Zurich Dr. Ulrich Castelberg, háziorvosi szerkesztés Dr. med. Christine Mücke Dr. med. Susanne Schelosky Szerkesztő: Medical Tribune, Basel Layout Patrik Brunner Stefanie Eggimann Druck Nem tudjuk garantálni, hogy a tartalom helyes, pontos, naprakész és teljes.
Tartalom 1. Bevezetés 6 1.1 A veseelégtelenség gyakorisága és okai 7 1.2 A veseelégtelenség stádiumai 8 1.3 A vesebetegségek szűrése és diagnosztikai algoritmusa 10 1.4 Akut veseelégtelenség 12 1.5 Nefrológiai vészhelyzetek 12 1.6 A vesebetegségek indikációi 12 2. A vese működésének értékelése és figyelemmel kísérése 13 2.1 Módszerek a vesefunkció mérésére 13 2.2 A proteinuria mérésének módszerei 17 2.3 A vizelet állapota és az üledék 19 2.4 A vesebetegségre vonatkozó további laboratóriumi vizsgálatok 19 3. A progresszió lassítása 20 3.1 Antihipertenzív terápia 21 3.2 A szív- és érrendszeri kockázati tényezők kezelése 26 3.3 A gyógyszeres adagolás beállítása 26 3.4 Diéta Mennyire hasznos? 28 4. A szövődmények felismerése és kezelése 29 4.1 Anaemia és veseelégtelenség 29 4.2 A csontanyagcsere problémái 32 4.3 Vesepótló terápiák 34 4.4 Együttműködés háziorvossal és nephrológussal 35 5. Specifikus betegségek 36 5.1 Diabéteszes nephropathia 36 5.2 Glomerulonephritis 37 5.3 Veseartéria stenosis 38 Termékindex 40 Tanulmányok 42 Internet Linkek 44 Irodalom 45
2. A veseműködés felmérése és figyelemmel kísérése 2.1 A veseműködés mérésének módszerei Szérum kreatinin A veseműködés becslésére gyakran használják a szérum kreatinin szintjét (4. ábra). A GFR mellett a szérum kreatinin szintjét más tényezők is befolyásolják, ezért önmagukban nehezen értelmezhető. 5 1. Kor: A kreatinin termelése az életkor előrehaladtával csökken. 14. oldal). A GFR-t előrehaladott szakaszban általában túlbecsülik. Ez a hatás kevésbé releváns egy jó GFR esetén, mint egy rossz GFR esetén, ahol a GFR csak körülbelül a fele olyan magas, mint a kreatinin clearance 4. Gyógyszerek: A tubuláris kreatinin szekréciót egyes gyógyszerek is gátolják (ko-trimoxazol!) 5. Kreatív és kölcsönös kapcsolat GFR a. A GFR felső tartománya: kicsi kreatininszint-emelkedés, nagy csökkenés a GFR-ben 13 4. ábra Szérum kreatinin normál tartomány Szérum kreatinin (µmol/l) 800 700 600 20 éves férfi, 70 kg 500 normál 400 60 éves nő, 60 kg 300 200 100 normál tartomány 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Kreatinin-clearance (ml/perc)
14 b. A GFR alacsonyabb tartománya: a kreatinin szignifikáns növekedése, a GFR c csekély csökkenése. Ezért a kissé megnövekedett érték nem feltétlenül a csökkent veseműködés kifejeződése (pl. Nagy izomtömeg esetén), míg közepes veseelégtelenség normális kreatininérték mellett is fennállhat. Szérum karbamid A szérum karbamid tartalom szintje csekély jelentőségű. Katabolikus anyagcserével, magas fehérjebevitel mellett és a prerenalis vesefunkció károsodásával (pl. Dehidráció, szívelégtelenség, májelégtelenség, veseartér-szűkület) nő. A veseműködés becslése kreatinin-alapú formulák alkalmazásával A következő képletek csak az egyensúlyi állapotra vonatkoznak, azaz a stabil kreatininre. Ha a kreatinin napról napra növekszik, nem szabad használni őket. 5. ábra A kreatinin-clearance kulcsa 240 200 N = 171 r = 0,831 Crea clearance 160 120 80 40 0 15% 60% 20 40 60 80 100 120 140 160 Inulin-clearance = GFR Tubuláris kreatinin-szekréció: további Körülbelül 15 ml/perc ürítés Shemesh és munkatársai, Kidney Int 1985; 28: 830-838
8. ábra Cystatin versus GFR Iohexol ml/perc 125 100 75 50 y = 77,239 x -1,2623 R 2 = 0,9082 17 25 0 0 1 2 3 5 Cystatin C DADE mg/l Larsson, Scand J Clind Lab Invest 2004; 64: 25-30 2.2. A proteinuria mérésének módszerei Definíciók Mikroalbuminuria: 30-300 mg albumin/nap, Alb/crea arány 2,3-23 mg/mmol Makroalbuminuria:> 300 mg albumin/nap, Alb/crea> 23 mg/mmol Proteinuria:> 300 mg fehérje/nap Nephrotic proteinuria:> 3,5 g fehérje/nap A> 1 g proteininuria korrelál a krónikus veseelégtelenség progressziójával (megfelel a> 100 mg/mmol> fehérje/kreatinin hányadosnak). Eljárás 1. Az albuminuria vagy proteinuria mérése az alapdiagnózis része nemcsak a veseelégtelenség minden gyanúja és nyomon követése, hanem az artériás magas vérnyomás és különösen a cukorbetegség esetén is, mivel a mikroalbuminuria jelenléte alapvető prognosztikai tényező. 2. Célszerű először a vizelet tesztcsíkjával kizárni a makroproteinuriát vagy a húgyúti fertőzést. Ha mindkettő hiányzik, az albumin/kreatinin hányadost friss vizeletben (lehetőleg a 2. reggeli vizeletben) kell meghatározni (felső normálérték: 2,3 mg/mmol).
Ezért a progresszió lassításának hatékony stratégiái közé tartozik a proteinuria 1,0 g/24 óra értékre történő csökkentése és a szérum kreatininszintjének növekedése. A gyógyszer megválasztása A renin-angiotenzin rendszer blokkolása nagyon fontos. 3 Első gyógyszerként mindig ACE-gátlót vagy angiotenzin II-antagonistát (A-II-A) kell használni. 8 Diabéteszes nephropathiában, artériás hipertóniában vagy magas kardiovaszkuláris kockázatban szenvedő betegeknél az ACE-gátlók és az A-II-A, de nem a két osztály kombinációja, a megnövekedett vese-túlélés és a csökkent mortalitás. Gyakran azonban a megcélzott vérnyomásértékek nem érhetők el monoterápiával. Vesebetegeknél elsősorban vízhajtóval kombinálják. Harmadik gyógyszerként kalciumcsatorna-blokkoló vagy béta-blokkoló alkalmazható. 1. ACE-gátló vagy A-II-A 2. Diuretikum 3. Kalcium-antagonista vagy béta-blokkoló A vérnyomás csökkentése a glomeruláris nyomás csökkenéséhez vezet.A ACE-gátlókkal és az A-II-A-val ugyanez a vérnyomáscsökkenés lép fel
Diuretikumok Az olyan anyagok, mint a hidroklorotiazid, a hurok diuretikumok, a furoszemid és a torasemid, a belső farmakoterápia nélkülözhetetlen elemei. 18 A nefron nátrium-abszorpciójának helyétől függően megkülönböztetünk több vízhajtószer-osztályt. A diuretikumok fokozzák más vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (vérnyomáscsökkentők, pszichotrop gyógyszerek, barbiturátok) hatását. A legtöbb vesebetegnek vízhajtóra van szüksége a vérnyomás hatékony csökkentéséhez. Ezek fokozzák az ACE-gátlók vagy különösen az A-II-A hatását. Pozitív hatással vannak az acidózisra és a hiperkalaemiára is: a tiazidok GFR> 30 ml/ml/1,73 m 2 -ig (1–3. Stádium) hatékonyak, a hurok diuretikumokat kerülni kell 1 g/kg GFR-től). A fehérje korlátozás ajánlása előtt fel kell jegyezni a táplálkozási állapotot. A fehérje normalizálásának egyik előnye a foszfortartalom csökkenése. A dialízis kezdetén tanácsos egy újabb megbeszélést folytatni egy táplálkozási szakemberrel, fontos, hogy elegendő energia és fehérje (amino-
dialízis miatti savveszteség) és kerülje az alultápláltságot. A kényszerű italozásra vonatkozó ajánlások (legalább napi 2-3 liter) haszontalanok és károsak. A sérült vesék nem tudnak elegendő szabad vizet kiválasztani, ezért a kényszerű ivás vízmérgezéshez vezet. 4. A szövődmények felismerése és kezelése 4.1 Vérszegénység és veseelégtelenség Okai A veseműködés romlásakor az anaemia nagyon gyakori. Általában GFR-vel kezdődik